1. Wiek

2. Płeć
mężczyzna kobieta

3. Stan cywilny
wolny w związku małżeńskim po rozwodzie wdowa / wdowiec

4. Wykształcenie
W tym miejscu przypominamy, że liczy się ostatni ukończony etap edukacji. Aktualni studenci powinni zaznaczyć wykształcenie "średnie (z maturą)" (wykształcenie "niepełne wyższe" dotyczy osób, które ukończyły studia, ale nie obroniły pracy dyplomowej). podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie (bez matury) średnie (z maturą) niepełne wyższe wyższe

5. Ilość mieszkańców w Twojej miejscowości
do 10 tys. 10 - 50 tys. 50 - 100 tys. 100 - 200 tys. 200 - 500 tys. 500 tys. - 1 milon powyżej 1 miliona

6. Zarobki (netto, tj. "na rękę")
nie zarabiam (ciągle się uczę/studiuję) nie zarabiam (aktualnie jestem bezrobotny) poniżej 1500 zł 1500 - 2500 zł 2500 - 3500 zł 3500 - 5000 zł 5000 - 8000 zł powyżej 8000 zł

7. Czy kiedykolwiek paliłeś tytoń?
nie, nigdy raz, kiedyś raz na jakiś czas palę (okazjonalnie) kiedyś paliłem, ale rzuciłem jestem regularnym palaczem

8. Od ilu lat palisz? (jeśli nie palisz, wpisz 0)

9. Ile papierosów wypalasz dziennie?
nie dotyczy (nie palę) palę rzadziej, niż 1 dziennie do 3 papierosów 4 - 6 papierosów 7 - 10 papierosów 11 - 15 papierosów 16 - 20 papierosów 21 - 30 papierosów powyżej 30 papierosów

10. Czy masz nałóg palenia papierosów?
nie dotyczy (nie palę) nie, mogę rzucić w dowolnym momencie tak, ale rzucenie palenia nie stanowiłoby dla mnie problemu tak, mam nałóg

11. Czy cierpisz na jakieś choroby, które mogą być związane z paleniem papierosów?
nie dotyczy (nie palę) tak nie nie jestem pewien

12. Czy masz w planach rzucenie palenia?
nie dotyczy (nie palę) już rzuciłem nie raczej nie tak, w dalszej perspektywie tak, w bliższej perspektywie tak, właśnie rzucam

13. Jak oceniasz swoją motywację do rzucenia palenia?
nie dotyczy (nie palę) nie chcę rzucać palenia niska średnia wysoka bardzo wysoka

14. Co skłoniło Cię do decyzji o rzuceniu palenia? (jeśli wystąpiło kilka przyczyn, wybierz tę, która miała dla Ciebie największe znaczenie)
nie dotyczy (nie palę) obawa przed negatywnymi skutkami zdrowotnymi kwestie finansowe partner/partnerka samodyscyplina inne

15. Co myślisz o tzw. biernym paleniu?
szkodliwość biernego palenia prawdopodobnie jest wymysłem mediów bierne palenie jest szkodliwe, ale jest wyolbrzymianym problemem bierne palenie jest szkodliwe, oraz stanowi realny problem

16. Co myślisz o paleniu w pobliżu osób, które mogłyby sobie tego nie życzyć? (np. na przystankach autobusowych)
to niekulturalne być może nie jest to do końca w porządku, ale rozumiem ludzi, którzy tak robią takich sytuacji nie powinno się oceniać w kategoriach kultury danej osoby

17. Dym tytoniowy twoim zdaniem...
śmierdzi, unikam sytuacji w których mogę się z nim spotkać śmierdzi, z konieczności znoszę go w pewnych sytuacjach (np. na imprezie) nie ma przyjemnego zapachu, ale nie przeszkadza mi zbytnio jest mi zupełnie obojętny lubię zapach dymu tytoniowego

18. Co powinno się zrobić w sprawie palenia w miejscach publicznych? (np. przystanki autobusowe, bary, restauracje)
nic, obecna sytuacja mi odpowiada palenie powinno być dozwolone zawsze i wszędzie na przystankach palenie powinno być zabronione, w każdej restauracji powinny być strefy dla palących i niepalących powinno się zakazać palenia we wszystkich miejscach publicznych